Kostenerstattungsverfahren: Wie es funktioniert und wann es greift

Wer als gesetzlich Versicherte:r einen Therapieplatz sucht, kennt das Problem. Die Wartezeiten in vielen Regionen liegen bei sechs Monaten oder länger. Manche Praxen nehmen seit Jahren keine neuen Kassenpatient:innen mehr auf. Wenn die Symptomatik akut ist, sind sechs Monate eine sehr lange Zeit.

Genau für diese Lücke gibt es einen rechtlichen Mechanismus: das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V. Es zwingt die gesetzlichen Krankenkassen, eine Behandlung bei privat abrechnenden Therapeut:innen zu übernehmen, wenn das System der vertragsärztlichen Versorgung versagt. Auf dem Papier ein klarer Anspruch. In der Praxis ein Verfahren mit vielen Stolperstellen.

Dieser Artikel erklärt, was das Kostenerstattungsverfahren ist, wer einen Anspruch hat und welche Voraussetzungen Sie erfüllen müssen. Wenn Sie schon entschieden haben anzutragen, hilft Ihnen die Schritt-für-Schritt-Anleitung konkret weiter. Wenn Ihre Kasse bereits abgelehnt hat, finden Sie unter Kostenerstattung trotz Ablehnung eine Strategie für den Widerspruch.

Die rechtliche Grundlage

Der Kern steht in § 13 Abs. 3 SGB V: Wenn eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht ablehnt und der oder die Versicherte sich diese Leistung selbst beschafft, sind ihm oder ihr die entstandenen Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Übersetzt heißt das: Wenn Sie psychisch erkrankt sind, eine Behandlung medizinisch notwendig ist, das System diese Behandlung aber nicht in zumutbarer Zeit anbieten kann, dürfen Sie sie sich auf eigene Initiative organisieren. Die Kasse muss zahlen.

Das Bundessozialgericht hat in mehreren Urteilen bestätigt: Eine Wartezeit über drei bis vier Monate gilt als unzumutbar, wenn eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung vorliegt. Bei akuten Krankheitsbildern (etwa schwerer Depression mit Suizidgedanken) ist die Schwelle deutlich niedriger.

Wer kommt für das Verfahren in Frage?

Drei Voraussetzungen müssen erfüllt sein.

1. Sie sind gesetzlich krankenversichert. Privatversicherte rechnen mit ihrer Versicherung über andere Mechanismen ab. Für sie gilt das Kostenerstattungsverfahren nicht.

2. Eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung liegt vor. Das wird in der Regel durch eine sogenannte psychotherapeutische Sprechstunde dokumentiert, die Sie bei einer kassenzugelassenen Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten in Anspruch nehmen. Ergebnis ist ein PTV-11-Formular (“Konsiliarbericht”), in dem die Diagnose und die Behandlungsempfehlung festgehalten sind. Mehr zu Symptomen finden Sie für Depression, Angststörungen und Burnout.

3. Es liegt Systemversagen vor. Das müssen Sie nachweisen. In der Regel durch:

• mehrere dokumentierte Anfragen bei kassenzugelassenen Praxen ohne Erfolg (in der Regel 5 bis 10 Anfragen über Praxen Ihrer Region und über die Terminservicestelle der KV)
• eine angegebene Wartezeit, die regelmäßig drei bis vier Monate übersteigt
• die schriftliche Bestätigung dieser Anfragen oder der Wartezeiten

Viele Krankenkassen verlangen eine konkrete Liste mit Praxen, Terminen der Anfrage und der Antwort.

Was Sie nach erfolgreicher Bewilligung bekommen

Wenn Ihre Kasse zustimmt, übernimmt sie die Kosten einer Behandlung bei einer:einem privat abrechnenden, approbierten Psychotherapeut:in. Das schließt Online-Therapie mit ein, wenn der oder die Therapeut:in approbiert ist. Mehr dazu im Schritt-für-Schritt-Leitfaden zur Online-Psychotherapie.

Welche Verfahren erstattet werden:

• kognitive Verhaltenstherapie (siehe Verhaltenstherapie: So funktioniert sie)
• tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• analytische Psychotherapie
• systemische Therapie

Die Kostenübernahme erfolgt zum Satz der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP), in der Regel bis zum 2,3-fachen Satz. Die Praxis stellt direkt mit Ihnen ab, Sie reichen die Rechnung bei der Kasse ein und bekommen das Geld zurück. Bei manchen Kassen läuft es auch über Direktabrechnung.

Wo die Tücken liegen

Drei Dinge, die in der Praxis am häufigsten schiefgehen.

Falsche oder unvollständige Dokumentation der Wartezeiten. Krankenkassen lehnen Anträge gerne mit dem Hinweis ab, die Praxis-Anfragen seien nicht ausreichend dokumentiert. Eine sorgfältig geführte Liste mit Datum, Praxisname, Antwort und (wenn möglich) Bestätigungsmail ist Pflicht.

Missverständnis bei der Sprechstunde. Die psychotherapeutische Sprechstunde ist eine reguläre Kassenleistung, an die jede:r gesetzlich Versicherte einen Anspruch hat. Sie wird oft mit einer regulären Therapie verwechselt. Sie ist aber nur das diagnostische Vorgespräch und ist Voraussetzung für das Kostenerstattungsverfahren.

Erste Ablehnung als Endpunkt missverstehen. Eine erste Ablehnung der Kasse ist häufig. Sie ist aber nicht das Ende. Mit einem strukturierten Widerspruch und besserer Dokumentation kommen viele Anträge im zweiten Anlauf durch. Mehr dazu unter Kostenerstattung trotz Ablehnung: Strategie und Widerspruch.

Alternativen, wenn das Verfahren nicht in Frage kommt

Nicht jede Konstellation passt zum Kostenerstattungsverfahren. Mögliche Alternativen:

• Terminservicestelle der KV (Tel. 116117). Sie hilft bei der Vermittlung von Akutterminen und kann zumindest einen ersten Sprechstundentermin innerhalb von vier Wochen organisieren.
• Online-Psychotherapie über Kasse mit verkürzten Wartezeiten bei manchen Anbietern.
• Selbstzahler-Therapie bei finanzieller Möglichkeit. Manchmal ist das schneller und unkomplizierter, vor allem wenn die Symptomatik schon weit fortgeschritten ist und Geduld kostbar ist.
• Beratungsstellen (Caritas, Diakonie, AWO) für Akutgespräche und Stabilisierung, wenn die formale Therapie noch nicht greift.

Mehr zu Alternativen und Wartezeiten finden Sie unter Wartezeiten in der Psychotherapie.

Wenn Sie überlegen anzutragen

Drei pragmatische Hinweise.

Erstens: Die psychotherapeutische Sprechstunde ist der erste Schritt. Ohne sie geht nichts. Sie können den Termin selbst vereinbaren oder über 116117 vermitteln lassen.

Zweitens: Dokumentieren Sie alle Praxis-Anfragen sauber. Datum, Name, Antwort, gegebenenfalls Screenshot. Dieses Material ist später Ihr Antrag.

Drittens: Lassen Sie sich von einer ersten Ablehnung nicht entmutigen. Die rechtliche Grundlage steht klar im SGB V. Wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, hat die Kasse zu zahlen.

In akuten Krisen mit Suizidgedanken erreichen Sie die Telefonseelsorge rund um die Uhr unter 0800 111 0 111.